容易误诊的疾病——腕尺管综合征

投稿：手外三 王江鹏 

临床中有很多容易引起手部感觉麻木的疾病，众所周知的疾病有：颈椎病、腕管综合征、肘管综合征等......但还有一种容易被误诊的疾病，那就是腕尺管综合征。

什么是腕尺管综合征呢？单从字面理解，腕尺管不就是腕管综合征+尺管综合征合并在一起的疾病吗？临床中腕管和尺管是解剖名词，指的是部位，而对应的是正中神经和尺神经。该部位出现了损伤，进而表现出手指麻木、肌肉萎缩等临床症状，这些一系列的临床症状统称为综合征。

那腕尺管综合征究竟是怎么一回事呢?我们先来了解一下腕尺管的解剖，腕尺管又称为Guyon管，是一个骨性纤维鞘管(图1)，顶由腕掌侧韧带组成、掌短肌组成，底由豆钩韧带及豆掌韧带组成，外壁由屈肌支持带、钩骨钩组成，内壁由小鱼际筋膜远端及豌豆骨组成，尺神经在Guyon管内分为浅支和深支(图2)，浅支通俗讲为感觉支，仅支配掌短肌，负责环指尺侧及小指两侧的感觉，故浅支损伤后，表现为感觉麻木，对运动无影响;深支为运动支，支配小鱼际肌、3、4蚓状肌、全部骨间肌、拇收肌和拇短屈肌的深头，深支对手部精细动作主要是并指分指活动及小指的外展活动起主要作用，故深支损伤后，对手部活动有影响，而对手指感觉并无影响。

为什么称腕尺管综合征容易误诊呢?临床中引起环小指感觉麻木的周围神经卡压疾病中最为常见的为肘管综合征，肘管综合征在周围神经卡压疾病中发病率仅次于腕管综合征，排列第二，为尺神经在肘部出现卡压进而导致环小指感觉麻木，肌肉萎缩，临床中的惯性思维使我们在遇到环小指感觉麻木的病人时第一时考虑的便是尺神经在肘部出了问题，而对于发病率较低的腕尺管综合征非专科医师往往很难做出诊断。

通过一个病例与大家简单分享下在临床中如何对这两种疾病进行鉴别。

安徽宿州的中年男子李某(化名)，从事车床配件加工工作，他经常用扳手、螺丝刀、改锥等工具旋拧螺丝。两个月前，李某无明显诱因感左手小指两侧及环指尺侧感觉麻木，左手尺背侧感觉正常，短期内出现左环小指并指分指活动受限，伴第一骨间背侧肌萎缩，手部持物无力，于当地医院拟诊断为左侧肘管综合征，拟行手术治疗。

李某听闻我院手外三病区的陈步国科主任擅长周围神经疾病的诊治，遂来我院就诊，经过查体及相关检查后，陈主任发现李某仅表现为左小指两侧及环指尺侧感觉稍减退，手背尺侧感觉正常，但肌肉萎缩明显，陈主任怀疑李某不是肘部尺神经有问题，可能是腕部尺神经出现卡压，也就是说应诊断为左侧腕尺管综合征。为进一步明确诊断，吴尧主治医师行肌电图检查，检查结果表明李某尺神经在肘部传导速度正常，而尺神经在腕部传导速度明显下降，这份肌电图报告佐证了陈主任的初步诊断。李某手部肌肉萎缩明显，需积极行手术治疗，经与其沟通手术细节后，在臂丛麻醉下手术顺利进行，术中探查见尺神经在深、浅支分叉处水肿明显，局部瘀斑，与周围组织黏连，在十倍显微镜下陈主任细心分离黏连的组织，彻底松解尺神经，手术很顺利。术后李某即感环小指麻木症状明显好转，术后2月再次来我院复查，此时李某环小指已经能够并指分指，环小指麻木感觉已经消失，他对此非常满意，对陈主任赞不绝口。

通过上述病例，我们可以对肘管综合征与腕尺管综合征这两种疾病有比较清晰的理解，归纳总结为：1、通过对患者的查体，对患者手部麻木的定位应具体到哪个区域，尺神经在前臂中下1/3段处发出尺神经手背支，支配手尺背侧感觉，所以肘管综合征中患者除小指两侧及环指尺侧感觉减退症状(图6)外，还应有手尺背侧感觉麻木(图7)，而腕尺管综合征仅表现为环小指感觉麻木(仅浅支受累)或手指无感觉减退，仅表现为肌肉萎缩症状(仅深支受累);2、实验室器械检查尤为重要，特别是神经肌电图检查，肌电图检查可以作为周围神经损伤诊断的金标准，一份合格的肌电图报告，对于周围神经损伤平面的定位举足轻重。除肌电图检查外，还有神经超声等检查也是不可或缺的。

陈步国主任提醒我们，上述病例应为我们临床医师应敲响警钟，切不可靠临床思维惯性做出诊断，在日益繁重的临床工作中应时刻保持清醒的临床头脑。同时告知广大患者，周围神经损伤疾病诊断困难，手术风险高，如需就医，应选择专业的医院，选择的专业的医师就诊。