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如何提高病历质量?说说那些YYDS(医院的事)

时间:2022-01-04 来源:徐州仁慈医院 阅读:

病历是医疗诊治过程的重要文件,它客观完整记录了患者的病情变化、诊疗经过及最终转归,是医疗、教学和科研的基础资料,是医学科学的原始档案材料,也是患者进行报销费用、鉴定伤残、保险理赔、医疗纠纷及医疗事故评定的法律依据。对于刚工作的年轻医生来说,需要带教医生指导规范书写病历,帮助他们更好的认识到病历书写的重要性。

“病历检查专家团队”是如何把关病历质量的?

徐州仁慈医院,就有这样一个“病历检查专家团队”严把病历质量关,由业务院长张贯林带头,质控科组织、兄弟科室及各临床科室科主任、副主任组成,涵盖骨科、综合内科、综合外科等各个专业领域,团队成员自发加入,共30余人。其中张贯林、韩锡林、郭文峰等多人均为从医30多年的技术专家;手外科大科主任朱辉、足踝二科主任徐明亮、ICU主任许艳军等15人均为党龄10年、甚至20年以上的老党员同志。

为了方便沟通,团队成员建立了一个微信群,每当遇到需要指导的科室,团队组长质控科章红主任就会在群里发布检查安排。无论是谁,只要看到信息,都会第一时间报名积极参加,每位主任都非常乐于指导年轻医生,帮助他们成长和进步。

每个月专家团队会不定期到出现问题较多的科室进行一对一的指导。在指导的过程中,各专家之间也有分工,以张贯林院长带领的专科质量团队主要到病房与患者沟通,检查医生在书写病历时是否将病史应问尽问、是否有其他受伤部位等问题,然后告诉医生应该如何处理。以章红主任带领的病历文书质量团队则观看病历书写是否完善,对于患者诊疗过程中出现的各种情况医生是否有效记录。以郭文峰主任、许艳军主任带领的急诊重症团队则重点关注疑难危重患者的病历。以朱辉、陈步国带领的技术团队,检查手术方案,同时把最新的手术方式传授给各位医师。

把客观、规范书写病历当成一种习惯

有一次,张贯林院长发现一位患者有吸烟史却“瞒报”了。张院长借此教育医师们:“吸烟是围手术期心血管并发症发生的危险因素之一。吸烟的患者在手术中氧耗的需求增加,也是医生在术中必须考虑的风险因素之一。有很多患者会隐瞒自己吸烟的情况,这给治疗带来了很大的风险。所以在询问患者吸烟、喝酒史的时候,一定要向他们阐明吸烟、喝酒的危害,让他们如实回答,规避隐瞒。”

检查时,张院长经常说:“我们那一代医生没有你们现在这么先进的治疗手段和辅助工具,给患者看病就是靠最原始的“望、触、叩、听”,很多骨折的患者都是靠医生一遍一遍去摸索。我们那时候写病历也没有电脑,都是医生一个字一个字写出来,很多医生急诊做了一夜手术,下夜班还要加班加点写手术记录,因为担心不及时记录导致病历内容不够客观、完整。客观、规范书写病例对于我们来说已经是一种习惯了。什么是敬业?敬业就是把认真工作当成一种习惯,不要满足于普普通通的工作表现,要做就要做得最好,才能成为患者喜欢的医生。”

每次指导完毕,团队成员都会写下发现的问题交给各位医生,以便他们整改提高,同时也会将每次检查发现的问题反馈给团队组长章红主任,由章红主任汇总后发至沟通群大家一起讨论。据统计2021年6-12月病历检查专家团队共去过13个病区,指导过76位医生关于154位患者的治疗和病历书写。

徐州仁慈医院院长宗亚力在管理人员例会中讲到:“国家“十四五”发展规划提出了高质量发展,推进国家治理体系和治理能力现代化,可以看出,政府管理越来越“精准”“规范”。作为管理者,一定要看清国家和社会发展的趋势,科主任要不断学习、思考,提升自身的管理能力,“精准”“规范”也是医院管理的目标。仁慈医院核心价值观是“爱”,作为医者要永远葆有“仁慈之爱”,在行医路上坚守初心,竭尽所能去挽救病人、救死扶伤。”


 

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