徐州仁慈医院信息公开申请表

申请人（个人）姓名

证件名称

证件号码

申请人（法人或者其他组织）名称

法定代表人姓名

联系方式

通信地址：

邮政编码：

联系电话：

联系人：

电子邮箱：

提出申请的方式

□当面      □邮寄     □电子邮件     □传真

受理机构名称

所需的信息

名称：

或者其他特征描述：

获取信息的方式（单选）

□当面领取  □邮寄 

所需信息的用途

具体用途                                       

类型： □生产□生活□科研□查验自身相关信息□其他

费用免除理由

□农村五保供养对象   □城乡居民最低生活保障对象

□领取国家抚恤补助的优抚对象 □有其他经济困难的

申请人签名（盖章）

申请时间

年   月   日

经办人

回执编号