骨科专家蒋守海：选择适合的手外伤运动康复方法至关重要

　　手外伤时常用的功能康复疗法很多，方法不同作用不同，当然效果也就不同，那么如何选择适合病人的康复治疗方法呢?徐州仁慈医院骨科专家蒋守海分析了以下几种情况：

　　运动疗法

　　运动疗法是利用功能锻炼，通过促进功能恢复或功能代偿途径来促进机体康复的方法。对手外伤而言，基本康复内容包括关节活动度练习、肌肉功能练习、感觉训练等。

　　(1)关节活动度练习

　　关节活动度受限是需要解决的首要问题。除了少数因关节端变形或骨融合引起的骨性关节强直需行关节假体置换、关节成形等手术矫治外，大多数关节活动度障碍是由于关节囊、关节韧带挛缩，或关节内、外瘢痕粘连引起，称为纤维性关节挛缩或强直。其处理方法通常是：

　　①关节活动度练习，即用主动或被动运动，或两者结合的助力运动，逐步牵伸挛缩粘连的纤维组织，逐步地恢复关节活动范围。

　　②麻醉后施行手法，即一次撕断挛缩或粘连的纤维组织，以期迅速恢复关节活动度。此法容易损伤已因废用，而削弱的骨骼及韧带组织，引起骨折、韧带撕裂、关节软骨损伤或骨化性肌炎等并发症，宜避免使用。

　　③因牢固的关节挛缩及粘连，关节活动练习不能收效时，行关节松解手术，术后早期开始关节活动度练习。

　　1.连续被动运动(CPM)主要用于防治制动引起的关节挛缩以及用于关节内损伤或炎症引起的关节粘连，促进关节软骨、韧带和肌腱的修复，并可促进消肿。关节活动幅度、运动速度和持续时间可酌情设定。一般活动幅度从无痛的活动范围开始，酌情逐步扩大;运动速度一般选择每分钟1个周期，早期可更慢;运动连续时间每日1次2~8h，或每日次1~2 h。

　　2.关节功能牵引 关节挛缩或粘连已经形成者需通过关节活动度练习，逐步牵伸挛缩及粘连的纤维组织来恢复关节活动范围。纤维组织是一种粘弹性材料，在适度的外力牵伸下发生延长。其中大部分为一时性的弹性延长，在外力去除后将回缩;一小部分为持久性的塑性延长，是关节活动度改善的基础。纤维组织在牵伸力量较大、持续时间较长以及组织温度较高时作牵伸可获得较大的塑性延长。故无论用主动、被动运动或助力运动进行关节活动度练习，均需要用一定的力量，持续较长时间，或多次反复进行，可获较好效果，在热疗后或温水浴中进行也可获较好效果。但是用力过大，引起明显疼痛提示有组织损伤，可能引起修复反应，增加瘢痕形成。同时疼痛引起保护性肌痉挛，保护纤维组织免受牵伸，治疗反而不能起效。故操作时用力程度应考虑患者局部感觉，以有一定的紧张、酸胀感觉，不引起明显疼痛及肌痉挛为宜。关节活动度练习时依每一关节所有受限的活动方向依次进行主动、助力或被动运动，可由治疗师或患者的健肢进行被动运动或施加助力。

　　(2) 肌肉功能训练

　　除肌肉直接受损或其神经支配受损外，创伤后制动及邻近关节停止运动可迅速引起废用性肌萎缩。肢体制动时肌肉停止收缩，反射引起的肌收缩大大减少，神经的向心及远心动相应减少，神经轴索流减慢，都可影响肌肉代谢，引起肌肉萎缩。早期预防萎缩特别重要。肌肉废用性萎缩一般是可逆的，但长期严重的肌萎缩时肌肉有变性，最后肌肉纤维化不可逆转，特别在正中神经及尺神经损伤后，手内部肌通常不能恢复，成为当今的难题。

　　肌肉收缩通常分等张收缩和等长收缩两种方式，用来防治肌肉萎缩。近年来又有利用专门器械进行的等速练习。

　　1、等张练习：用等张收缩的方式进行练习称等张练习。肌肉收缩时克服阻力进行自由的缩短，带动关节远端肢体作大幅度运动，此时肌肉内张力取决于所受外加阻力的大小，在收缩过程中大致恒定，故称等张收缩。由于伴有大幅度关节运动，故又称动力性练习。阻力增大时，可以募集更多运动单元投入工作，产生更大的张力，这种大阻力的练习迅速引起肌肉疲劳，但可取得较好的增强肌力及增加肌肉体积的效果。

　　2、等长练习：用等长收缩的方式进行肌肉练习称等长练习，由于不引起明显的关节运动，故也称静力性练习。等长练习操作方便，可在肢体被固定、关节活动度严重受限或存在关节伤病不宜进行关节运动时进行，以及时防治肌肉萎缩，使用广泛。其缺点是被认为主要增加静态肌力，对改善肌肉运动的精确性和协调性无明显帮助，同时可能有角度特异性，即只对增强练习角度附近20度~30度范围的肌力有效。

　　3、等速练习：用专门的等速练习器进行。运动时肢休推动练习器的杠杆绕与关节运动轴心相一致的机械轴心运动。此机械轴的旋转速度预先设定，设定后不能被超过。肢体起动达到设定速度后运动只能以等速进行，故称等速运动。肌肉收缩所产生的运动力矩同仪器产生同样大小的阻力矩加以抗衡。等带练习属动力性练习，其主要特点是由仪器产生的阻力子随时随地与肌肉力量相匹配，使整个运动幅度中的每一个段落都能承受预期的适宜阻力，以达到较理想的磨练效果。一般仪器适用于往复运动，可同时对一组拮抗肌进行训练，使其平衡发展。此外肌肉疲劳致肌力下降时，阻力也随之下降，肌肉停止收缩时阻力即消失，不易引起肌肉过度疲劳或拉伤，故较安全。

　　当设定的运动速度较低时，如为每秒60度~120度，最大收缩产生的肌肉力矩较大，有利于发展肌力;设定的运动速度较高时，如为每秒180度~300度，产生较低的力矩，但可多次重复进行，有利于增强肌肉耐力。

　　4、手内肌肌力练习：适用器械及抗阻练习方法很少，练习时应按肌力练习的原则，尽量用力捏皮球或挑动橡皮筋网，维持数秒，然后放松。要求肌肉经10~20次收缩即感到肌肉疲劳时为完成一次练习。各种动作依次进行，每日练习1次。

　　(3)作业治疗

　　是将脑力和体力综合运用于日常生活活动、游戏、运动和手工艺等活动中，针对手功能障碍进行治疗方法。大致分为生活自理能力、创造价值的职业工作能力和消遣娱乐活动的能力。

　　作业疗法主要进行下列素质的训练：

　　1、运动技能素质：肌力、耐力、关节活动范围，调节肌张力，改善运动的协调性和稳定性，学习粗大动作及精细动作技巧。

　　2、感觉技能素质：进行视觉、听觉、触觉、本体感觉、实体觉、平衡觉训练。

　　智能素质：包括理解力、记忆力、集中注意力、判断能力、推理能力、创造力、想象力、组织安排能力等。

　　3、心理素质：包括独立不依赖;积极性和主动性;顺应性;现实性;自制力及自尊心。

　　4、社交素质：有集体精神、合群性、合作共事精神等。

　　(4) 感觉训练

　　对感觉减退的患者，一般认为有可能通过系统的感觉训练促进其恢复，感觉训练可结合于运动疗法或作业疗法中进行。方法举例如下：

　　1、令患者闭眼，治疗师用不同硬度的物件触压患手，令患者感知，然后睁眼核对之，反复进行多次。感觉有进步时减轻触压力度。

　　2、用盛有冰水或温水的试管接触皮肤，令区分之。感觉有进步时缩小试管内与皮肤温度差的。