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职工医保问答

1、职工医保住院起付线(即门槛费)是多少?

答:医保基金支付符合范围内的住院费用,实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高支付限额的管理办法。即:每次的住院费用先减去自费费用(医保目录外的医疗费用),再减掉起付标准,然后按规定比例报销。

(1)市内住院治疗的起付标准为:三级医疗机构1000元,二级医疗机构500元,一级医疗机构及社区卫生服务机构200元。

(2)一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的起付标准依次递减 100元,但三级医疗机构最低不低于300元,二级医疗机构最低不低于200元,一级医疗机构最低不低于100元。

(3)低保、特困、重度残疾人员、70周岁以上退休人员按以上标准的50%执行,69周岁以下退休人员按以上标准的65%执行。

 

2、职工医保住院报销比例是多少 ?

答:在市内不同级别定点医疗机构住院治疗,统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,统筹基金支付比例见下表。

医保

备注:

(1)低保、特困、重残、70周岁以上退休人员个人自付比例按规定的50%的执行,69周岁以下退休人员个人自付比例按规定的65%执行。

(2)需要紧急救治的急危重伤病以及门急诊留院观察转入住院的病人,其医疗费用与住院费用合并计算。

 

3、职工医保年度最高支付限额(封顶线)是多少 ?

答:(1)职工医保年度最高支付限额是28万元,其中:同一统筹年度内,基本医疗保险统筹基金(含门诊医疗待遇)最高支付限额为10万元,职工大额医疗费用补助基金(含门诊医疗待遇)最高支付限额为18万元。

(2)统筹基金最高支付限额以上至10万元(含10万元)以下的政策范围内的医疗费用,大额医疗费用补助比例:①在职职工补助90%;②69周岁以下退休人员补助92%;③70周岁以上(含70周岁)退休人员补助93%。

(3)10万以上的符合规定的医疗费用,大额医疗费用补助比例:①在职职工补助95%;②69周岁以下退休人员补助97%;③70周岁以上(含70周岁)退休人员补助98%。

 

城乡居民医保住院待遇(本政策2021年1月1日起实施)

1、城乡居民医保住院起付线(即门槛费)是多少?

答:(1)住院起付标准:三级医疗机构1500元,二级医疗机构700元,一级医疗机构、社区卫生服务机构400元。同一统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的,起付标准依次递减100元,但三级医疗机构最低不低于1100元,二级医疗机构最低不低于300元,一级医疗机构最低不低于100元。享受最低生活保障人员、持有徐州市各级《特困职工证》的家庭成员和丧失劳动能力的残疾人员(持有残联核发的第二代残疾人证,且残疾等级为一级、二级的重度残疾人)按以上标准的50%执行。

(2)参保人员在不同级别的定点医疗机构住院治疗,统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,统筹基金支付比例见“城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用统筹基金支付比例。

(3)同一统筹年度内所有医疗费用统筹基金最高支付限额(含门诊医疗待遇)为20万元。

 

2、城乡居民医保住院报销比例是多少?

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